La chirurgie du ligament croisé antérieur

La chirurgie du ligament croisé antérieur représente près de 40.000 interventions par an en France, les patients concernés sont souvent jeunes et actifs. La morbidité liée à cette intervention reste importante que ce soit par le geste chirurgical en lui même ou par la période post-opératoire de récupération qui en découle. Il était donc normal, en tant que spécialiste du genou, qu’on s’intéresse de plus près à cette problématique pour essayer d’améliorer les choses. Nous avons donc participé au développement d’une nouvelle technique mini-invasive qui minimise le geste opératoire et accélère les suites opératoires. Cette technique baptisée « DT4 all inside » a été facilitée par le développement d’une nouvelle instrumentation chirurgicale qui réduit l’agressivité du geste et simplifie les différentes étapes de l’intervention. Nous y avons apporté un certain nombre d’amélioration pour réduire le saignement, les cicatrices et les douleurs. Il s’agit d’une approche innovante qui permet aujourd’hui de réaliser une ligamentoplastie sous arthroscopie en 30 minutes à peine, en minimisant les suites opératoires et avec d’excellents résultats.

Une révolution technique

Auparavant, pour effectuer une reconstruction du ligament croisé antérieur, les techniques classiques de type KJ ou DIDT nécessitaient la réalisation de deux tunnels osseux complets au fémur et au tibia. Un greffon est prélevé sur le genou, le tiers moyen du tendon rotulien avec une partie osseuse de la rotule et du tibia pour le KJ, et les tendons du Demi Tendineux et du Droit Interne pour le DIDT. Le greffon est par la suite passé dans le genou et fixé dans les tunnels osseux par deux grosses vis. La technique « DT4 all inside » utilise une nouvelle instrumentation chirurgicale qui permet de forer l’os de manière rétrograde et préparer ainsi des petites logettes osseuses au lieu des tunnels complets. La taille du prélèvement nécessaire est alors réduite et permet ainsi d’utiliser le tendon du Demi Tendineux seul pour préparer le greffon. Il est par la suite passé dans le genou et fixé par deux petits boutons à l’extérieur de l’articulation. Tout se fait par arthroscopie, c’est-à-dire avec une petite caméra nécessitant uniquement quatre petites cicatrices de 5 à 10 mm autour du genou.

30 minutes d’intervention, une hospitalisation ambulatoire et des suites rapides

Cette technique simplifie les différentes étapes de l’intervention, contribuant ainsi à réduire le temps opératoire quasiment de moitié. On est passé d’une heure en moyenne à 30 minutes aujourd’hui. C’est un gain considérable pour le patient à de nombreux points de vue notamment par la réduction du temps du garrot coupant la circulation sanguine de la jambe pendant l’opération ainsi que la faiblesse musculaire qui s’en suit. Elle minimise l’agression des tissus que ce soit au niveau de l’os ou du site de prélèvement du greffon limitant ainsi le saignement, les phénomènes inflammatoires et les douleurs post-opératoires. Cette chirurgie se fait aujourd’hui en ambulatoire, alors qu’elle nécessitait deux à trois jours d’hospitalisation auparavant. Tous ces éléments contribuent à une récupération plus rapide et un retour à la vie active et professionnelle assez court allant d’une semaine à un mois. Alors qu’une grande partie des patients effectuaient un séjour en centre de rééducation auparavant, la rééducation post-opératoire se fait aujourd’hui en kiné de ville pour les sportifs de loisir. Quelques séances uniquement suffisent à retrouver la fonction du genou, même si le renforcement musculaire et la reprise du sport peuvent nécessiter trois à six mois. Concernant les sportifs professionnels, nous continuons à proposer une rééducation en centre spécialisé, ce qui nous permet de les remettre sur le terrain dès le sixième mois post-opératoire. Une logique nouvelle et des indications élargies Toute la logique entourant cette intervention est entrain de changer, notamment le délai de prise en charge entre l’accident et la chirurgie ou encore la limite d’âge ou le profil sportif des patients opérés. Pour les techniques standard, on était obligé d’attendre un certain temps entre l’accident et la chirurgie. Le délai minimum était de 6 à 8 semaines. La lourdeur du geste chirurgical empêchait de le cumuler avec les phénomènes inflammatoires suivant l’accident, au risque de se retrouver avec une rééducation post-opératoire très difficile. L’agression de la chirurgie étant complètement minimisée aujourd’hui, l’intervention peut être proposée très rapidement, au bout de quelques jours, comme on le fait par exemple pour nos sportifs professionnels qui apprécient ce gain de temps sur leur reprise du sport. On est d’ailleurs en train de se rendre compte qu’une chirurgie précoce pourrait améliorer le résultat final de la cicatrisation. Par ailleurs, les techniques standard étaient surtout proposées aux patients jeunes et sportifs. Compte tenu de la lourdeur du geste chirurgical et des suites opératoires, il n’était pas très logique de proposer cette intervention aux patients de plus quarante ans ou aux patients peu sportifs ou ayant une activité sportive occasionnelle. Nombreux patients restaient alors avec une instabilité du genou, qui en plus du désagrément au quotidien et de l’abandon de certaines activités sportives, couraient le risque d’une dégradation accélérée de leurs articulations. La nouvelle technique étant mois contraignante, nous avons tendance à la proposer plus facilement pour les sportifs occasionnels et au delà de quarante ans.

Des résultats fonctionnels étonnants

Depuis que nous avons développé cette technique en 2010, nous avons revu et évalué tous nos patients par des IRM de contrôle et par des tests musculaire et de stabilité ligamentaire. Les résultats fonctionnels sont étonnants en terme de récupération, de stabilité et de reprise du sport. Nous nous rapprochons beaucoup plus d’un genou normal avec cette technique, très probablement parce que l’agression tissulaire est moindre et que les différents délais de remise en fonction du genou s’en trouvent raccourcis. Les résultats étant au rendez-vous, nous assistons à un véritable engouement des chirurgiens pour cette nouvelle technique. Je participe pour ma part à la formation de nombreux chirurgiens français et étrangers sur cette technique par l’organisation de cours pratiques sur cadavre et par l’accueil d’internes en chirurgie et de chirurgiens visiteurs dans nos blocs opératoires. C’est une avancée considérable pour nos sportifs mais aussi pour tous les futurs patients. Aujourd’hui, près de 10% des patients opérés du croisé en France bénéficient de cette innovation.