Patients – DR ELIAS DAGHER

La rupture

La rupture c’est quoi ?

Le genou correspond à l’articulation entre la partie basse du fémur et la partie haute du tibia. Les surfaces articulaires sont recouvertes de cartilage. Les ménisques sont de petits coussins en forme de croissant qui améliorent le contact et jouent le rôle d’amortisseurs entre le fémur et le tibia.

La stabilité du genou est assurée par des ligaments qui sont des sortes de rubans plus ou moins élastiques. Le ligament croisé antérieur, situé à l’intérieur de l’articulation, relie la partie antérieure du tibia à la partie postérieure du fémur. Il empêche le tibia de partir en avant et stabilise le genou lors des mouvements en rotation.

Il peut être rompu à la suite d’un traumatisme, occasionnant une instabilité du genou. Il ne cicatrise pas spontanément dans une position efficace. Les répercussions sur la stabilité du genou sont variables selon les personnes et elle est d’autant plus ressentie lors de la pratique sportive ou lors des mouvements en rotation.

L’instabilité se manifeste par des sensations de lâchage et de blocage du genou et peut engendrer des lésions du cartilage, des ménisques et des autres ligaments.

Je viens d’avoir une rupture, que faire ?

Souvent après l’accident et la première consultation d’urgence, vous avez des cannes, votre genou est immobilisé par une attelle rigide et vous avez peur de le poser au sol.
Une fois l’IRM réalisé, s’il s’agit d’une rupture isolée du ligament croisé antérieur (c’est à dire sans lésions d’autres ligaments, des ménisque, des tendons, du cartilage ou de l’os), vous pouvez quittez progressivement l’attelle et les cannes et commencer à poser le pied au sol, d’abord à l’intérieur puis pour les sorties.
Il faut savoir que le ligament rompu stabilise le genou uniquement dans les mouvements en rotation, vous pouvez donc marcher dans l’axe sans avoir besoin de ce ligament. L’attelle et les cannes sont uniquement là pour protéger votre genou d’une éventuelle chute le temps que le genou redevienne plus fonctionnel et moins sensible.
La mise en place prolongée de l’attelle va enraidir votre articulation et engendrer une fonte musculaire assez rapide de la cuisse.
L’idéal, c’est de reprendre progressivement confiance en commençant à faire des petits mouvements et des petites contractions pour réveiller l’articulation. Commencer par la suite à faire quelques pas à l’intérieur avec les deux cannes, puis avec une seule canne puis sans cannes.
Vous pouvez garder une canne pour sortir au début, c’est un bon système d’alerte pour éviter de vous faire bousculer dans la rue. En fonction de l’évolution de chacun, l’attelle et les cannes sont arrêtées progressivement entre la 1ère et la 2ème semaine, d’abord à l’intérieur, puis pour les sorties.
Afin de rendre tout cela possible, il vaut mieux que le genou soit moins sensible, il est donc recommandé de prendre votre traitement antalgique et anti-inflammatoire de manière systématique au moins pendant la première semaine et en l’absence de contre indications.
N’oubliez pas de glacer votre genou plusieurs fois par jours à raison de 15-20 minutes à chaque fois, ceci diminue considérablement les douleurs et les inflammations.
Il faut en général 1 à 2 semaines pour retrouver un genou fonctionnel et une marche normale.

Faut-il opérer ?

Le but de la ligamentoplastie du croisé antérieur est de stabiliser le genou permettant la reprise de toutes les activités sportives, et d’éviter les lésions cartilagineuses ou méniscales limitant ainsi la dégradation de l’articulation.
L’intervention consiste à prélever un tendon de la cuisse pour remplacer le ligament rompu.
La technique « DT4 all inside » utilise une nouvelle instrumentation chirurgicale qui permet de forer l’os de manière rétrograde et préparer ainsi des petites logettes osseuses au lieu des tunnels complets.
La taille du prélèvement nécessaire est alors réduite et permet ainsi d’utiliser le tendon du Demi Tendineux seul pour préparer le greffon. Il est par la suite passé dans le genou et fixé par deux petits boutons à l’extérieur de l’articulation. Tout se fait par arthroscopie, c’est-à-dire avec une petite caméra nécessitant uniquement quatre petites cicatrices de 5 à 10 mm autour du genou.
Toute la logique entourant cette intervention est entrain de changer, notamment le délai de prise en charge entre l’accident et la chirurgie ou encore la limite d’âge ou le profil sportif des patients opérés.
Pour les techniques standard, on était obligé d’attendre un certain temps entre l’accident et la chirurgie. Le délai minimum était de 6 à 8 semaines. La lourdeur du geste chirurgical empêchait de le cumuler avec les phénomènes inflammatoires suivant l’accident, au risque de se retrouver avec une rééducation post-opératoire très difficile.
L’agression de la chirurgie étant complètement minimisée aujourd’hui, l’intervention peut être proposée très rapidement, au bout de quelques jours, comme on le fait par exemple pour nos sportifs professionnels qui apprécient ce gain de temps sur leur reprise du sport. On est d’ailleurs en train de se rendre compte qu’une chirurgie précoce pourrait améliorer le résultat final de la cicatrisation.
Mais la chirurgie peut parfaitement être proposée à distance de l’accident en fonction de l’emploi du temps de chacun.
Les techniques standard étaient surtout proposées aux patients jeunes et sportifs. Compte tenu de la lourdeur du geste chirurgical et des suites opératoires, il n’était pas très logique de proposer cette intervention aux patients de plus quarante ans ou aux patients peu sportifs ou ayant une activité sportive occasionnelle.
Nombreux patients restaient alors avec une instabilité du genou, qui en plus du désagrément au quotidien et de l’abandon de certaines activités sportives, couraient le risque d’une dégradation accélérée de leurs articulations.
La nouvelle technique étant mois contraignante, nous avons tendance à la proposer plus facilement pour les sportifs occasionnels et au delà de quarante ans.

L’opération

Démarches à effectuer pour préparer votre intervention:

1 – Compléter et signer les documents suivants :
– Questionnaire d’anesthésie
– Consentement de chirurgie
– Consentement d’anesthésie
– Information sur les honoraires
– Fiche de personne de confiance
– Protocole de préparation cutanée

2 – Effectuer une prise de sang
Une ordonnance est prévue à cet effet

3 – Rencontrer l’anesthésiste
Votre rdv sera fixé par le secrétariat, pour vous rendre à ce rendez-vous, vous devez vous munir de :
– Questionnaire d’anesthésie
– Résultat de la prise de sang
– Ordonnance de votre traitement habituel

4 – Vous rendre en Pharmacie pour récupérer :
– Bétadine
– Attelle
– Cannes
– Pack gel
– Traitement post-opératoire

5 – Contacter un kinésithérapeute
Afin de planifier 3 rendez-vous par semaine à partir du 2ème jour post-opératoire

6 – Contactez une infirmière
Afin de planifier les rendez-vous des soins sur les 2 semaines suivant l’intervention :
– Piqures d’anti-coagulants tous les jours
– Pansement tous les 2 jours
– Prise de sang 2 fois par semaine

7 – Effectuer la préparation cutanée
Selon les recommandations du protocole

8 – Préparer les éléments suivants pour votre hospitalisation :
– Examens radiologiques, IRM, Scanner
– Bétadine, attelle, cannes, Pack gel
– Pièce d’identité, carte vitale, attestation d’assuré social
– Affaires personnelles
– Traitement personnel
– Chèques pour le règlement des honoraires

Comment se passe l’hospitalisation ?

Pour une hospitalisation en ambulatoire, vous devez vous présenter à la clinique avec ces différents éléments selon un horaire qui vous sera communiqué par notre équipe :

– Examens radiologiques, IRM, Scanner
– Bétadine, attelle, cannes, Pack gel
– Pièce d’identité, carte vitale, attestation d’assuré social
– Affaires personnelles
– Traitement personnel
– Chèques pour le règlement des honoraires
Après le passage par le service des admissions, vous êtes accueillis par l’infirmière du service, elle vous donnera les consignes de la douche pré-opératoire et effectue un marquage cutané sur le membre à opérer pour qu’il n’y ait pas d’erreur de coté.

Un brancardier vous accompagne au bloc opératoire, l’anesthésiste vous accueille et commence à vous préparer pour l’intervention en salle de pré-anesthésie, par la suite on vous amène dans la salle d’opération où l’infirmière de salle vérifie votre identité ainsi que le côté à opérer et vous installe avec le personnel du bloc, l’intervention peut alors commencer.

Après l’intervention, vous être installé en salle de réveil, cela permet de vous surveiller, de contrôler la douleur et de réaliser une radiographie de contrôle.

Par la suite, votre retour en chambre est effectué par les brancardiers. A votre retour du bloc opératoire, vous avez une perfusion, un pansement, un redon et une attelle articulée.

Vous serez accueilli par l’infirmière qui vérifie que tout va bien, contrôle votre douleur et vous surveille régulièrement. L’infirmière va aussi alléger votre pansement, retirer la perfusion et le redon, et le kiné va vous aider pour marcher.

Votre chirurgien ainsi que votre anesthésiste viendront vous rendre visite avant votre départ, et vous donneront les consignes et les informations nécessaires pour la suite.

Après la visite du chirurgien et de l’anesthésiste, vous effectuez les différents règlements et la sortie administrative et vous pouvez regagnez votre domicile.

La technique opératoire

Les suites

Les suites opératoires

Cette technique simplifie les différentes étapes de l’intervention, contribuant ainsi à réduire le temps opératoire quasiment de moitié. C’est un gain considérable pour le patient à de nombreux points de vue notamment par la réduction du temps du garrot coupant la circulation sanguine de la jambe pendant l’opération ainsi que la faiblesse musculaire qui s’en suit.
Elle minimise l’agression des tissus que ce soit au niveau de l’os ou du site de prélèvement du greffon limitant ainsi le saignement, les phénomènes inflammatoires et les douleurs post-opératoires.
Tous ces éléments contribuent à une récupération plus rapide et un retour à la vie active et professionnelle assez court allant d’une semaine à un mois.
La reprise du volant est envisageable après le 1er mois.
Celle du travail survient en général entre le 1er et le 2ème mois et cela en fonction de votre profession, une activité de bureau pouvant être plus précoce.

La reprise des sports dans l’axe (natation, vélo, course à pied) se fait au troisième mois.
La reprise de tous les sports à l’entraînement est envisageable à partir du 6ème mois. Il faut souvent attendre encore 1 à 2 mois pour retrouver tous les automatismes et renouer avec la compétition.

La rééducation

Une ligamentoplastie du LCA a été réalisée, consistant en un remplacement du LCA par une greffe au tendon Demi Tendineux.
L’attelle est déverrouillée d’emblée afin de vous permettre de plier la jambe. La marche s’effectue à l’aide de deux cannes, mais vous êtes autorisé à poser le pied au sol.
L’attelle et les cannes sont uniquement là pour protéger votre genou d’une éventuelle chute le temps que le genou redevienne plus fonctionnel et moins sensible.
Le nouveau ligament passe par une phase de fragilité relative avant l’ancrage osseux définitif, d’où une rééducation prudente et progressive selon trois phases successives :

Phase 1 : J1 à J15
La fixation du transplant est assurée exclusivement par le matériel, sans ancrage naturel osseux.
Pour commencer à réveiller la jambe, vous êtes autorisés à ouvrir l’attelle et commencer à plier le genou et faire des contractions de la cuisse quand vous êtes assis ou allongé.
Il est préférable de commencer la kiné entre le 2ème et le 4ème jour post-opératoire. Un rythme de kiné à raison de 3 séances par semaine est suffisant.
Les différents éléments du travail en rééducation sont:

Education du patient au positionnement fréquent du membre en déclive et au glaçage répété du genou.
Massage du membre opéré à visée circulatoire et de drainage.
Récupération progressive de la flexion passive à 90° et de l’extension complète de préférence sur arthromoteur.
Mobilisation manuelle passive de la patella.
Electrothérapie excito-motrice non tétanisante du quadriceps et triceps sural.
Travail statique intermittent du quadriceps sans charge.

Phase 2 : J15 à J90

La fixation du transplant est toujours assurée par le matériel, sans ancrage naturel osseux suffisant, avec une phase de fragilité relative de ligamentisation progressive du transplant à partir du deuxième mois.
En fonction de l’évolution de chacun, l’attelle et les cannes sont arrêtées progressivement entre la 2ème et la 3ème semaine, d’abord à l’intérieur, puis pour les sorties. L’objectif est d’obtenir en toute sécurité un sevrage total des cannes et de l’attelle à J21.
Mais attention, ne pas faire de grosses sorties ou de marches prolongées au début pour limiter les inflammations. Toute apparition de réactions douloureuses ou inflammatoires doit imposer un travail moins intensif.
Les différents éléments du travail en rééducation sont:

Poursuite du travail antalgique, circulatoire et anti-inflammatoire par les techniques de drainage et la cryothérapie systématique.
Mobilisation manuelle passive de la patella.
Electrothérapie excito-motrice des différents groupes musculaires.
Poursuite du travail articulaire passif en flexion à 90° jusqu’à J30 puis récupération progressive indolore de l’intégralité des amplitudes.
Travail statique intermittent du quadriceps avec charge proximale.
Début du travail quadricipital en chaîne fermée à 1 mois, puis progressivement en chaîne ouverte.
Travail des ischio-jambiers en mode d’abord statique à 90° de flexion puis dynamique.
Début du travail proprioceptif d’abord en chaine ouverte puis progressivement fermée.
Vélo et natation dans l’axe sans palme à partir du deuxième mois post-opératoire.

Phase 3: après J90
L’ancrage du transplant est alors effectif.
Les différents éléments du travail en rééducation sont:

Récupération complète passive et active des différentes amplitudes articulaires.
Travail statique intermittent du quadriceps avec charge proximale.
Travail quadricipital en chaîne fermée et en chaîne ouverte.
Travail des ischio-jambiers en mode dynamique.
Travail proprioceptif en chaîne fermée, progressivement adapté aux différentes contraintes professionnelles et sportives.
Reprise de la course à pied d’abord dans l’axe et sur terrain stable puis réintégration progressive du geste professionnel ou sportif.
Reprise d’activité sportive sans contrainte en pivot du genou au sixième mois post-opératoire.
Reprise d’activité sportive avec contrainte en pivot du genou au septième mois post-opératoire.
Reprise d’activité sportive avec contrainte en pivot et avec contact du genou au neuvième mois post-opératoire.

La rééducation devra être poursuivie jusqu’à une récupération complète et cessera avec le retour des habitudes antérieures de la vie quotidienne, professionnelle et sportive.

La reprise des activités

Docteur Elias DAGHER

Chirurgie Orthopédique et Traumatologique
Chirurgie de l’Epaule, de la Hanche et du Genou

Arthroscopie, Prothèses articulaires, Chirurgie du sport

Ancien Interne des Hôpitaux – Paris, Lyon et Strasbourg

Ancien Chef de Clinique du Centre de Chirurgie Orthopédique de Strasbourg

Ancien Fellow du Hospital for Special Surgery de New York, (HSS)

Membre de la Société Française de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique (SOFCOT)
Membre formateur de la Société Française d’Arthroscopie (SFA)
Membre de l’American Academy of Orthppaedic Surgeons (AAOS)